引言世界各地，飞机维护工程师每天都要执行数百项依赖于其业知识和判断力才能既快速又安全完成的“简单”任务。在大多数情况下，这些“简单”任务都能顺利完成。然而，正因为如此，个人很容易陷入各种人为因素的误区。本文提供了四个案例，旨在说明在维护任务中，个人的风险感知或确认偏差如何导致一个可能引发严重后果的简单错误。针对此类问题的佳缓解措施是查阅飞机维护手册（AMM），因为即使任务看起来“简单”，也可能存在在任务执行时并不立即呈现的更广泛的安全隐患。示例 1. 乘客氧气分配管损坏发生了什么？更换一个乘客氧气调节器后，在进行泄漏和压力保持测试时，在一个乘客座位上方的位置听到了巨大的嘶嘶声。经调查发现，乘客氧气供应管被头顶行李舱的操作钢索磨损损坏。在紧急情况下，损坏的管道将无法向部分座位的乘客服务单元（PSU）提供足够的氧气。图片
“近，北京二手房交易市场整体不是特别理想。我们店一个月成交只有3-5套，而之前成交量平稳的时候，一个月能有8、9套。”记者在北京市大兴区一家中型链家门店走访时，门店经理介绍。
为何发生？操作钢索被错误地布设在氧气供应管的下方，而不是上方。头顶储物舱的频繁操作导致钢索磨损了缘层和金属管。经验教训？安装管道的个人很可能没有意识到，氧气供应管稍微不同的布线方式会导致储物舱钢索割穿管道。他们的感知是，管道的布线是一项简单的任务，并且因为任务简单，所以稍微不同的布线方式没有危险。正是这种对“简单”任务含义的风险感知导致了错误的发生。如果该个人知道风险，他不太可能犯这个错误。即使任务看起来“简单”，也应始终参考飞机维护手册（AMM）。示例 2. 电气1G线路被长螺钉损坏发生了什么？在前厕所下方的电子设备舱进行例行检查时，发现一颗过长的螺钉正在磨损GEN 1馈线，并且已磨穿了电缆保护层。需要对馈线进行修理。馈线的损坏可能导致烧焦气味，或某些电气功能丧失，并引发具有运行影响的情景，例如氧气面罩释放、紧急下降或改航。图片
为何发生？在前厕所区域进行维护活动时，选择并安装了错误长度的螺钉。目前尚不清楚安装错误尺寸的螺钉是故意还是无意，但无论如何，安装这颗螺钉的个人在安装时不会认为自己的行为存在风险。他们会看到螺钉安装适并且将面板固定到位，因此会认为这颗螺钉足以完成任务。如果正确尺寸的螺钉不可用，他们甚至可能认为安装一颗较长的螺钉比安装一颗太短的螺钉更好，并且没有意识到它正在造成看不见的损坏。经验教训？在维护工作中，个人因为某物“看起来正确”就认为它一定正确，这是一个常见的人为因素问题。这是一种“确认偏差”，即人们看到他们期望看到的东西。在这种情况下，存在一种假设，铁皮保温因为螺钉在面板的顶部看起来很好，那么在面板下方的一切也一定很好。但是，为什么只能在特定位置使用特定零件号是有重要原因的，这正是为了避免此类不可预见的问题。这就是为什么须检查技术数据以正确识别飞机上安装的所有零件。在本示例中，图解零件目录（IPC）明确指出了螺钉的正确零件号应该是什么。示例 3. 氧气面罩错误包装发生了什么？在例行检查中，发现数个氧气面罩错误地安装在其容器内。发现面罩被错误地包装在束带后面，而不是按照飞机维护手册（AMM）的指示。正确的面罩位置应在束带前面，如印刷在束带上的警告所示。不遵循正确的安装程序，错误包装的面罩在紧急情况下将无法展开。图片
为何发生？氧气面罩的包装很可能是在容器组件仍安装在飞机上的情况下进行的，而不是按照飞机维护手册（AMM）的要求将其从飞机上取下并放在平坦的表面上。对于包装氧气面罩的个人来说，将容器安装在飞机上进行包装是有道理的，因为他们会认为包装是一项“简单”的任务，而不拆卸容器组件可以节省时间。在这种情况下，将面罩放在束带后面甚至对个人来说更有意义，因为当组件门关闭时，束带将有助于克服重力并将面罩固定到位。经验教训？不正确安装氧气面罩的后果可能很严重，因为它可能导致乘客在紧急情况下无法获得氧气。安装面罩的个人认为他们试图提高率是在做好工作，但是，由于他们没有完全理解其行为的后果，他们错误估计了不遵循飞机维护手册（AMM）的风险。飞机维护手册（AMM）程序的存在就是为了防止此类不可预见的后果，应始终遵循。示例 4. 因电气线束错误布线导致的滑梯展开失败发生了什么？在一次计划内的滑梯展开测试中，由于电气线束连接错误，滑梯包未能展开。由于未遵循正确的安装程序，该滑梯在紧急情况下将无法正确展开，并会阻塞逃生路线。图片
为何发生？滑梯包未能展开是由于滑梯电气线束的错误布线。滑梯板从门上释放，但由于与电气线束发生干涉，卡在了门和门槛之间。该线束应仅通过P型卡箍连接到前导轨上。经验教训？这是另一个以“看起来正确”的方式执行任务的例子。在这种情况下，个人的决策受到了可以将P型卡箍安装到后导轨以及前导轨上的可能的影响。一旦他们将P型卡箍错误地安装到后导轨上，该个人就会体验到前面提到的同一种确认偏差。应注意，根据滑梯安装在飞机的左侧还是右侧，有两种不同的电气线束布线方式。此前，飞机维护手册（AMM）中包含的插图仅显示了一侧的安装，并备注“..在另一侧，布线应为镜像”。现在这些插图已修改为分别显示左侧和右侧的每种电气线束布线安装，以避免“镜像”描述可能引起的任何混淆。 本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。
